以数据赋能审计 守护医疗保障生命线

近期在对某医院开展专项审计调查中，市审计局电子数据科充分发挥大数据审计优势，对近三年医疗收费数据开展穿透式审计。面对上亿条诊疗记录、药品及耗材收费数据，突破传统抽样审计难以全面覆盖风险点，通过构建多维度分析模型，精准定位疑点数据48万条违规收费600余万元，凸显数据分析在医疗审计中的关键作用。

一是精准识别医保用药违规收费问题。依据药品—诊断—医嘱为主线，建立包含医保限定药品适应症的标准化规则库，覆盖国家医保药品目录全部限制性条款。通过SQL开发诊断—医嘱关联分析，对8000万条住院记录中药品使用记录与患者诊断名称进行全量比对，标记“诊断名称与药品适应症不匹配”的异常数据。发现违规使用乌司他丁、重组人脑利钠肽、生长抑素等药物，涉及医保基金60余万元。

二是精准锁定系统性违规收费行为。通过设定业务逻辑规则（如项目互斥性、收费标准上限等），高效地从繁杂数据中识别出隐蔽性强、发生频率高的系统性违规模式。成功揭示涉及10余万人次的医疗服务诊疗违规收费问题，涉及金额高达300余万元。例如：数据筛选“收取气管切开护理费同时重复收取吸痰护理费等8项费用”，涉及金额40余万元。精准识别“超标准收取疼痛综合评定费等5项费用”，涉及金额30余万元。

三是精准发现过度诊疗现象。深入临床诊疗行为合理性层面，运用数据分析手段对诊疗项目的关联性、必要性和持续性进行研判，审计人员将护理记录、病程记录与收费数据进行时间序列关联分析，通过检验项目组合关联性分析（如血气分析与电解质测定）及护理等级动态评估（对比患者病情与护理记录），精准定位到具体的不合理组合，锁定非必要诊疗。通过分析过度诊疗组合与频次，揭示医院近三年存在4项过度诊疗服务，累计涉及20余万人次，涉及金额100余万元。

四是精准查找耗材管理漏洞。审计延伸至医院高值耗材管理的关键环节，利用信息系统日志与收费记录交叉比对，揭示收费流程重大缺陷。审计发现部分科室未严格执行高值耗材“扫码收费”程序，普遍存在手工录入随意收费现象。通过对比扫码收费系统日志与手工录入记录，构建高值耗材异常收费特征库，并延伸耗材入库、领用、扫码记录与收费等全流程，精准计算出因管理不规范导致的，部分低值耗材错收成高值耗材、不同高值耗材之间混淆，共计多收高值耗材费约9万元。通过高值耗材收费数据与实际使用情况的详细比对，精准定位了收费管理漏洞，有效防止了在高值耗材收费上的不合理支出，为高值耗材的规范管理提供了数据保障。（电子数据科 王伟）